Влияние L-лизина эсцината на внутричерепное давление у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой, находящихся в критическом состоянии

С.С. Петриков, А.А. Солодов, С.А. Бадыгов, Э.Д. Мехиа Мехиа, В.В. Крылов нии скорой помощи им. н.в. склифосовского дз г. москвы, москва, Российская Федерация.

Резюме

Повышение внутричерепного давления (ВЧД) приводит к снижению мозгового кровотока и нарастанию отека головного мозга. Коррекция внутричерепной гипертензии (ВЧГ) является одной из важнейших задач интенсивной терапии больных с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ).

Цель исследования

Определить влияние L-лизин эсцината на ВЧД у пострадавших с тяжелой ЧМТ.

Материалы и методы

Обследовали 20 пострадавших с тяжелой ЧМТ с угнетением уровня бодрствования до 8 и менее баллов по шкале комы Глазго. Все пациенты были оперированы. Шести пациентам (30%) была выполнена костно-пластическая трепанация черепа, удалены внутричерепные гематомы и установлен датчик для измерения ВЧД. Одиннадцати пострадавшим (55%) в связи с дислокацией и пролабированием головного мозга в трепанационный дефект была выполнена декомпрессивная трепанация черепа, удалены внутричерепные гематомы и установлен датчик для измерения ВЧД. У трех пациентов (15%) изначально был установлен датчик для контроля ВЧД, а удаление внутричерепных гематом и очагов ушибов не проводили в связи с их малыми объемами. Повторно были оперированы 3-е пострадавших. ВЧД-мониторинг был использован у всех больных, которых разделили на две группы методом последовательной рандомизации. Пациентам основной группы (n=10) назначали раствор L-лизина эсцината в суточной дозе 20 мл в течение 7 сут после операции (основная группа). Пострадавшим группы сравнения (n=10) осуществляли стандартную терапию. Результаты Продолжительность мониторинга ВЧД у обследованных пострадавших составила 6,4±3,7 сут. Пациентам группы сравнения потребовалось более длительное мониторирование ВЧД (7,6±4,9 сут) по сравнению с пострадавшими основной группы (5,2±1,4 сут). Среднее ВЧД в группе пострадавших, которые получали раствор L-лизина эсцината, было меньшим на протяжении всего исследования по сравнению с пациентами группы сравнения. Количество эпизодов ВЧГ также было значительно меньше у пациентов основной группы относительно таковых в группе сравнения.

Заключение

Использование L-лизина эсцината у пострадавших с тяжелой ЧМТ сопровождается тенденцией к снижению ВЧД и количества эпизодов ВЧГ.

Ключевые слова: черепно-мозговая травма; L-лизина эсцинат, отек головного мозга, внутричерепное давление, внутричерепная гипертензия.

АТФ — аденозинтрифосфат; ВЧГ — внутричерепная гипертензия; ВЧД — внутричерепное давление; ДКТЧ — декомпрессивная трепанация черепа; КПТЧ — костно-пластическая трепанация черепа; КТ — компьютерная томография; ЦСЖ — цереброспинальная жидкость; ЧМТ — черепно-мозговая травма; ШКГ — шкала комы Глазго.

Введение.

Лечение пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой (ЧМТ) является актуальной задачей современной медицины и имеет большое социальноэкономическое значение. В Российской Федерации частота ЧМТ составляет 4–4,5 случая на 1000 населения в год [1]. Основной контингент пострадавших — лица трудоспособного возраста (от 20 до 50 лет), а летальность при тяжелых формах ЧМТ с наличием внутричерепных гематом, очагов ушиба головного мозга колеблется от 41 до 85% [1–3]. Важно отметить, что ЧМТ остается одной из главных причин инвалидизации населения. Так, количество лиц со стойкой нетрудоспособностью в результате перенесенной ЧМТ достигает 25–30% [2–5].

К основным причинам неблагоприятных исходов у пострадавших с тяжелой ЧМТ относят прогрессирующую внутричерепную гипертензию (ВЧГ), сопровождающуюся развитием острого дислокационного синдрома, выражающегося в смещении и сдавлении ствола мозга с последующим нарушением жизненно важных функций дыхания и кровообращения [1, 6–8]. Своевременная диагностика и устранение ВЧГ являются залогом успеха в лечении пострадавших с тяжелой ЧМТ. Мероприятия, используемые для нормализации внутричерепного давления (ВЧД), направлены на увеличение цереброспинального комплайнса за счет создания резервных пространств в полости черепа. Основными точками приложения интенсивной терапии являются уменьшение внутричерепных объемов крови и цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). Введение гиперосмолярных растворов за счет повышения осмолярности плазмы крови позволяет на короткое время уменьшить содержание жидкости преимущественно в неповрежденных областях мозга [9–11]. Эффективными методами коррекции ВЧГ являются вентрикулярное дренирование ЦСЖ и своевременное выполнение декомпрессивной трепанации черепа [12].

Одним из перспективных направлений лечения ВЧГ может быть воздействие непосредственно на отек головного мозга. Уменьшение отека мозгового вещества может приводить к снижению выраженности ВЧГ [14]. Однако до настоящего времени лекарственные средства с доказанным эффектом, на отек головного мозга, практически отсутствуют. В 2003 г. были опубликованы результаты исследования, свидетельствующие о положительной роли L-лизина эсцината в лечении пострадавших с тяжелой ЧМТ [13]. L-лизина эсцинат представляет собой водорастворимую соль сапонина каштана конского (эсцина) и аминокислоты L-лизина [13]. Препарат быстро диссоциирует в крови на ионы лизина и эсцина. Эсцин понижает активность лизосомальных гидролаз, что предупреждает расщепление мукополисахаридов в стенках капилляров и соединительной ткани, которая их окружает, и таким образом нормализует повышенную сосудистую проницаемость, оказывает антиэкссудативное, противовоспалительное и обезболивающее действие. Отмечено, что L-лизина эсцинат может нормализовать содержание АТФ в эндотелиоцитах, предупредить активацию фосфолипазы А2, высвобождение арахидоновой кислоты и дозозависимо угнетать ферментативное и неферментативное перекисное окисление липидов [14, 15]. Применение L-лизина эсцината у пациентов с ЧМТ сопровождалось улучшением общего состояния, неврологического статуса, уменьшением перифокальной зоны вокруг контузионных очагов, а также сдавления и смещения желудочковой системы и срединных структур мозга [15].

Цель исследования — оценить влияние L-лизина эсцината на ВЧД у пострадавших с тяжелой ЧМТ, находящихся в критическом состоянии.

Материал и методы.

Обследовали 20 пострадавших с тяжелой ЧМТ с угнетением уровня бодрствования до 8 баллов и менее по шкале комы Глазго (ШКГ). На момент включения в исследование у 10 пациентов уровень бодрствования соответствовал умеренной коме (ШКГ — 6–8 баллов), у 10 — глубокой коме (ШКГ — 4–5 баллов). Средний возраст пациентов составил 39,3±13,6 года, отношение мужчины/женщины — 18/2.

Все пострадавшие были оперированы в экстренном порядке (табл. 1). Шести пациентам (30%) была выполнена костно-пластическая трепанация черепа (КПТЧ), удалены внутричерепные гематомы и установлен датчик для измерения ВЧД. Одиннадцати пострадавшим (55%) в связи с дислокацией и пролабированием головного мозга в трепанационный дефект была выполнена декомпрессивная трепанация черепа (ДКТЧ), удалены внутричерепные гематомы и также установлен датчик для измерения ВЧД. У трех пациентов (15%) датчик для контроля ВЧД был установлен изначально, а удаление внутричерепных гематом и очагов ушибов не проводили в связи с их малыми объемами. Повторно были оперированы 3 пострадавших. В связи с развитием неконтролируемой ВЧГ 2 пациентам с исходно выполненной КПТЧ была осуществлена ДКТЧ, а одному пострадавшему потребовалось проведение ДКТЧ с противоположной стороны по отношению к исходно выполненной декомпрессивной краниотомии (см. табл. 1).

Мониторинг внутричерепного давления.

Внутричерепное давление мониторировали всем обследованным больным.

У 17 пациентов использовали паренхиматозные датчики «Codman MicroSensorTM» (SNS, США). После калибровки на границе водной и воздушной сред датчик устанавливали в лобную или височную долю полушария, противоположного основному очагу поражения мозга, на глубину 1,5–2 см. Проксимальный конец датчика подсоединяли к монитору ВЧД «Codman ICP Express» (SNS, США) и начинали измерение ВЧД. У 3 пострадавших ВЧД измеряли с помощью датчиков «Air-Pouch Probe, 3XL» (Spiegelberg, Германия), для чего в передний рог правого и/или левого бокового желудочка устанавливали специальный двупросветный катетер с баллончиком на конце. Измеряющий канал катетера подсоединяли к монитору «Spiegelberg: Brain-Pressure Monitor» (Spiegelberg, Германия), дренирующий — к системе контролируемого сброса цереброспинальной жидкости (ЦСЖ). После подключения катетера монитор заполнял баллончик воздухом и по степени давления ЦСЖ на стенки баллончика определял ВЧД. Правильность расположения датчиков ВЧД в полости черепа оценивали при помощи компьютерной томографии (КТ) головного мозга.

Мониторинг ВЧД прекращали через 2 сут после нормализации ВЧД без применения методов терапии ВЧГ.

Интенсивная терапия.

Всем больным проводили стандартную интенсивную терапию. Головной конец кровати приподнимали на 30–40º. Осуществляли инфузионную терапию, комбинируя кристаллоидные и коллоидные растворы. Стремились поддерживать состояние нормоволемии. При наличии мониторинга системной гемодинамики объем и структуру инфузионной терапии определяли на основании данных, полученных при проведении транспульмональной термодилюции. Для поддержания адекватного церебрального перфузионного давления при необходимости использовали симпатомиметики. Энтеральное питание стремились начинать с первых суток пребывания больного в отделении интенсивной терапии из расчета 20–25 ккал на 1 кг массы тела в сутки. Суточную потребность в белке оценивали по данным расчета баланса азота. При необходимости добавляли парентеральное питание. Искусственную вентиляцию легких осуществляли во вспомогательных режимах с дыхательным объемом 6–8 мл на 1 кг идеальной массы тела пациента, напряжение двуокиси углерода в артериальной крови поддерживали в пределах 33–40 мм рт.ст. Всем пострадавшим осуществляли интенсивную терапию, направленную на поддержание уровня ВЧД менее 20 мм рт.ст. При развитии ВЧГ (стойком подъеме ВЧД до 20 мм рт.ст. и более) в раннем послеоперационном периоде выполняли КТ головного мозга и при отсутствии необходимости в проведении оперативного вмешательства применяли пошаговый алгоритм коррекции повышенного ВЧД. Для этого внутривенно струйно вводили гиперосмолярные растворы (15% раствор Маннитола — до 1,5 г/кг/сут, раствор «ГиперХАЕС» — не более 250 мл/сут). Контролировали осмоляльность плазмы крови. При повышении осмоляльности плазмы крови более 320 мосм/л введение гиперосмолярных препаратов прекращали. С целью купирования психомоторного возбуждения использовали медикаментозную седацию — сочетание пропофола с наркотическими анальгетиками либо агонисты α2 -адренорецепторов. Для коррекции гипертермии применяли антипиретики и физические методы охлаждения. При неэффективности или невозможности введения гиперосмолярных растворов для коррекции ВЧГ применяли барбитураты и умеренную гипотермию. Для перевода пострадавших в состояние «барбитуровой» комы внутривенно вводили раствор тиопентала натрия в суточной дозе 4–6 г/сут. Гипотермию проводили при помощи физических методов и аппаратов для охлаждения больного. Поддерживали температуру крови в пределах 34–36ºС.

Дизайн исследования.

Больных разделили на две равные группы по 10 пострадавших в каждой, методом последовательной рандомизации. Пациентам основной группы (n=10) назначали раствор L-лизина эсцината в суточной дозе 20 мл в течение 7 сут после операции (основная группа). Пострадавшим группы сравнения (n=10) осуществляли стандартную терапию. Больные основной группы и группы сравнения на момент включения в исследование не различались по выраженности угнетения уровня бодрствования, среднему возрасту и полу (табл. 2). Значения ВЧД фиксировали каждые 1–2 ч. При развитии эпизода ВЧГ дополнительно фиксировали уровень, до которого поднималось ВЧД. У обследованных пациентов провели сравнительный анализ значений среднего ВЧД, частоты развития ВЧГ и ее выраженности в течение 7 сут после выполнения оперативного вмешательства.

Данные представлены в формате М±σ (M — средняя арифметическая, σ — стандартное отклонение) при «нормальном» и в формате Медиана (25 и 75 персентили) при «ненормальном» распределении, n — количество наблюдений в группе. Результаты исследования и их обсуждение Продолжительность мониторинга ВЧД у обследованных пострадавших составила 6,4±3,7 сут. У пациентов группы сравнения наблюдали более длительное повышение ВЧД (7,6±4,9 сут) по сравнению с аналогичными данными у пострадавших основной группы (5,2±1,4 сут) (рис. 1). Количество фиксированных для обсчета измерений ВЧД было сопоставимо между группами (рис. 2). Анализ максимальных значений ВЧД за сутки не выявил каких-либо существенных различий между группами (рис. 3, табл. 3). Однако практически на всем протяжении исследования максимальные значения ВЧД были выше у больных группы сравнения.

Среднее ВЧД в группе пострадавших, которые получали раствор L-лизина эсцината, было меньшим на протяжении всего исследования, чем среднее ВЧД у пациентов группы сравнения (рис. 4, табл. 4). Максимальную разницу среднего ВЧД по сравнению с его значениями у пострадавших, которые получали L-лизина эсцинат, наблюдали начиная с 4-х суток от начала исследования. Среднее ВЧД у пациентов группы сравнения по сравнению с его значениями у пострадавших основной группы было выше на 4-е сутки от начала исследования на 3,4±5,9 мм рт.ст., на 5-е сутки — на 4,3±5,6 мм рт.ст., на 6-е сутки — на 3,1±6,4 мм рт.ст. и на 7-е сутки на 2,0±7,6 мм рт.ст. (см. табл. 4). Полученные нами данные подтверждают результаты исследования Л.А. Дзяк и соавт. (2010) [14]. Авторы наблюдали уменьшение среднесуточного ВЧД у пациентов с тяжелой ЧМТ, которым применяли L-лизина эсцинат уже на 2-й день от начала исследования. По данным этих исследователей снижение среднесуточного ВЧД в основной группе было значимым на 5-й, 6-й и 7-й дни по сравнению с исходными значениями. Количество эпизодов ВЧГ также было значительно меньше у пациентов, которые получали L-лизина эсцинат, чем их количество у пострадавших группы сравнения (рис. 5). У пациентов основной группы максимальное количество эпизодов повышения ВЧД до 20 мм рт.ст. и более было отмечено на 2-е и 4-е сутки после выполнения оперативного вмешательства и составило 3 (1; 5) эпизода ВЧГ за сутки (см. табл. 4). Начиная с 5-х суток была выявлена отчетливая тенденция к уменьшению зафиксированных случаев повышения ВЧД. У пострадавших группы сравнения, напротив, сохранялась склонность к развитию ВЧГ на протяжении всего срока наблюдения. Наибольшее число эпизодов ВЧГ было отмечено на 4-е сутки после операции и составило 8 (1,5; 16) за сутки. Различная частота и выраженность ВЧГ могли косвенно отразиться на частоте смертельных исходов у обследованных пострадавших. Летальность в основной группе составила 40%, а в группе сравнения — 70%.

У 5-ти пострадавших группы сравнения было отмечено развитие неконтролируемой ВЧГ, потребовавшей применения гипотермии и «барбитуровой» комы. В основной группе гипотермию и барбитураты применяли только у 2 пациентов. У 3 пострадавших группы сравнения развитие рефрактерной ВЧГ потребовало выполнения повторной операции — декомпрессивной трепанации черепа. Среди пациентов основной группы повторные оперативные вмешательства не проводили. Таким образом, проведение консервативной терапии ВЧГ на фоне применения L-лизина эсцината позволило эффективно скорригировать эпизоды повышения ВЧД без осуществления декомпрессивной краниотомии.

Меньшая выраженность и частота развития эпизодов ВЧГ у пострадавших основной группы, возможно, была обусловлена положительными эффектами L-лизина эсцината на отек мозгового вещества.

Заключение.

Использование L-лизина эсцината у пострадавших с тяжелой черепно-мозговой травмой сопровождается тенденцией к снижению внутричерепного давления и количества эпизодов внутричерепной гипертензии. Возможным объяснением положительного влияния препарата на ВЧД, может быть уменьшение выраженности отека вещества головного мозга.

Выводы.

1. Продолжительность мониторинга внутричерепного давления у обследованных пострадавших составила 6,4±3,7 сут.

2. Среднее внутричерепное давление в группе пострадавших, которые получали раствор L-лизина эсцината, было меньшим на протяжении всего исследования по сравнению со средним внутричерепным давлением у пациентов группы сравнения.

3. У пациентов, которые получали L-лизина эсцинат, зафиксировали меньшее количество эпизодов внутричерепной гипертензии по сравнению с их количеством у пострадавших группы сравнения.

4. Проведение консервативной терапии внутричерепной гипертензии на фоне применения L-лизина эсцината позволило эффективно скорригировать эпизоды повышения внутричерепного давления без осуществления декомпрессивной краниотомии и улучшить результаты лечения.

Литература.

 1. Пурас Ю.В., Талыпов А.Э. Факторы риска развития неблагоприятного исхода в хирургическом лечении острой черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия. – 2013. – № 2. – С. 8–16

2. Лебедев В.В., Крылов В.В. Неотложная нейрохирургия: руководство для врачей. – М.: Медицина, 2000. – 568 с.

3. Bratton S.L., Chestnut R.M., Ghajar J., et al. Guidelines for the management of severe traumatic brain injury. III. Prophylactic hypothermia // J Neurotrauma. – 2007. – Vol. 24, Suppl. 1. – S21–25.

4. Лекции по черепно-мозговой травме: учебное пособие / под ред. В.В. Крылова. – М.: Медицина, 2010. – 320 с.: ил.

5. Marshall L.F., Klauber G.T., Eisenberg H.M., et al. The outcome of severe closed head injury // J. Neurosurg. – 1991. - Vol. 75, Suppl. – S28–S36.

6. Лебедев В.В., Крылов В.В. Дислокационный синдром при острой нейрохирургической патологии // Нейрохирургия. – 2000. – № 1. – С. 4–11.

7. Пурас Ю.В., Кордонский А.Ю., Талыпов А.Э. Механизмы эволюции очагов ушиба головного мозга // Нейрохирургия. – 2013. – № 4. – С. 91–96.

8. Head injury. Pathophysiology and management / еds. P.L. Reilly, M.R. Bullock. – 2nd ed. – London.: Hodder Arnold, 2005. – 501 p.

9. Berger S., Schürer L., Härtl R., et al. Reduction of post-traumatic intracranial hypertension by hypertonic/hyperoncotic saline/dextran and hypertonic mannitol // Neurosurgery. – 1995. – Vol. 37, N. 1. – P. 98–107.

10. Chen C.H., Toung T.J., Sapirstein A., Bhardwaj A. Effect of duration of osmotherapy on blood-brain barrier disruption and regional cerebral edema after experimental stroke // J Cereb Blood Flow Metab. – 2006. – Vol. 26, N. 7. – P. 951–958.

11. Qureshi A.I., Suarez J.I. Use of hypertonic saline solutions in treatment of cerebral edema and intracranial hypertension // Crit Care Med. – 2000. – Vol. 28, N. 9. – P. 3301–3313.

12. Пурас Ю.В., Талыпов А.Э., Крылов В.В. Декомпрессивная трепанация черепа в раннем периоде тяжелой черепно-мозговой травмы // Нейрохирургия. – 2011. – № 3. – С. 19–26.

13. Спасиченко П.В. Лечение больных с тяжелой черепно-мозговой травмой с применением L-лизина эсцината // Укр. нейрохір. журн. – 2003. – № 4 (24). – С. 33–41.

14. Дзяк Л. А. Роль препарата L-лизина эсцинат в комплексной коррекции внутричерепной гипертензии у пациентов с тяжелой черепно-мозговой травмой / Л. А. Дзяк, А. Г. Сирко, В. М. Сук // Міжнар. неврол. журн : Міжнародний спеціалізований рецензований науково-практичний журнал. – 2010. – N. 5. – С. 29–34.

15. Нейрореаниматология: нейромониторинг, принципы интенсивной терапии, нейрореабилитация: практ. пособие: в 2 т. / под ред. Л.В. Усенко, Л.А. Мальцевой. – Днепропетровск: АРТ-ПРЕСС, 2008. – Т. 1. – 296 с.

назад