Применение L-лизина эсцинат как компонент противоотечной терапии у детей с поражением ЦНС

Джумабеков Т.А., Стыбаев К.Д., Темешева А.А.

 Клиника детской анестезиологии и реаниматологии АГИУВ, Алматы

Одним из тяжелых осложнений и последствий поражений ЦНС, как правило, является развитие отека головного мозга. Любая патология, сопровождающаяся гипоксией организма способствует нарушению проницаемости клеточной мембраны с изменениями в показателях постоянства внутренней среды. Это очень четко и быстро проявляется со стороны ЦНС. Пусковым механизмом последних могут быть различные факторы, в частности общего и местного характера. Большую проблему, в плане профилактики и лечения, составляют патологии и поражения мозга, играющие важную роль в механизме развития отека мозга как местные причинные факторы. К последним можно отнести инфекционные поражения и травму ЦНС, нарушения церебрального кровообращения.

По имеющимся сведениям растет частота черепно-мозговой травмы, асфиксического поражения ЦНС у новорожденных и острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) у детей. Общей характерной чертой для всех этих патологических процессов являются нарушения мозгового кровообращения, преимущественно как локальный, местный процесс. При черепно-мозговой травме и ОНМК помимо вышеуказанных характерными являются морфо-функциональные нарушения клеточной структуры мозга с формированием контузионного очага, геморрагии в мозг и внутримозговой гематомы. Если функциональные изменения гемодинамики являются началом церебральной циркуляторной гипоксии и нарушения метаболических процессов, то морфо-функциональные расстройства ведут к развитию необратимых повреждений в тканевой структуре головного мозга. Таким образом, создаются условия для развития отека мозга, от степени тяжести которого зависит исход патологического процесса, следовательно жизнь пациента.

В свое время великий нейрохирург Н.Н.Бурденко считал, что ключ к жизни пациента находится в руках того врача, который умеет вести борьбу с отеком головного мозга. Эти высказывания великого ученого сохраняют свою значимость и по сей день. С ростом случаев поражения нервной системы частота летальных исходов не снижается, а инвалидизация с тяжелыми резидуальными последствиями у детей увеличивается.

В настоящее время по показаниям применяются как хирургические, так и консервативные методы лечения отека мозга. При наличии объемного процесса (опухоли, гематома, вдавленные переломы черепа) со сдавлением мозга единственно радикальным методом является хирургическое лечение. Далеко безвозвратно ушло то время, когда при диффузных отеках мозга проводили декомпрессивную трепанацию черепа.

С развитием анестезиологии и реанимации применяется в основном консервативное лечение, что проводится и у хирургических больных.

В клиническую практику внедряются новые достижения медицинской науки и технологии. При критических состояниях у детей используются новые фармакологические препараты с нейропротекторным эффектом: Актовегин, Инстенон, Цераксон и др. Традиционно с противоотечной целью на практике применяются давно известные препараты салуретики и осмодиуретики. Следует отметить, что диуретики не лишены недостатков и при необоснованном использовании они могут быть причиной тяжелых повреждений клеточной структуры мозга, т.е. они не идеальны. На фоне коррекции метаболических нарушений и обеспечения адекватности гемодинамики в борьбе с отеком мозга проводится ИВЛ в специально выбранных режимах, нейровегетативная блокада, краниоцеребральная гипотермия и т.д.

Несмотря на достигнутые успехи проблема отека головного мозга остается актуальной, многие вопросы требуют дальнейшего изучения и разработки организационно-методических, клинико-диагностических и патогенетически обоснованных подходов в лечении больных с поражением ЦНС у детей в возрастном аспекте.

Вышеизложенное является основанием поиска новых методов диагностики, разработки профилактики и эффективных способов лечения отека мозга у детей с поражением мозга. В литературе появились сообщения о применении L-лизина эсцинат для лечения отека мозга (Бурлай В.З. с соавт.,2002; Никонов В.В. с соавт., 2007; Усенко Л.В. с соавт., 2007 и др.). L-лизина эсцинат- препарат, синтезированный ГНЦЛС и выпускающийся АО «Галычфарм» (Львов). Он представляет собой водорастворимую соль сапонина каштана конского (эсцина) и аминокислоты L-лизина. Препарат быстро диссоциирует в крови на ионы лизина и эсцина. Основным действующим веществом, определяющим фармакологические свойства препарата, является β-эсцин (Куцик Р.В. с соавт., 2002 и др.). Экспериментально - клиническим исследованиям эффективности данного препарата посвящены работы многих исследователей. Возможность его применения в нейрохирургии впервые доказано экспериментально S.Gorini и R.Caponi (1967). T.Tzonos и Н. Riebeling (1968) была подтверждена эффективность препарата при лечении отека мозга у больных с черепно-мозговой травмой, a M.Cerisoli- при отеке мозга ишемического генеза. В работах последних лет (Спасиченко П. В., 2003; Усенко Л. В. с соавт., 2004, 2007; Frick R.W., 2000) отмечено, что эффективность L-лизина эсцинат проявляется в результате стабилизации сосудисто-тканевой проницаемости, улучшении тонуса микрососудов, венозного и лимфатического оттока. Доказано его антиагрегантное, гипогликемическое, противовоспалительное действие.

Целью   настоящего   исследования   является   клиническое   изучение

противоотечной   эффективности   L-лизина   эсцината   при   поражениях головного мозга у детей.

Материал и методы

Клиническое изучение эффективности L-лизина эсцинат проводилось в отделении анестезиологии, реанимации и интенсивной терапии ДГКБ № 1 г.Алматы, где находились на лечении 15 детей в возрасте от периода новорожденности до 14 лет. Среди детей, находившихся под наблюдением у 5 новорожденных установлено гипоксически-ишемическое поражение ЦНС, у 4 детей- острое нарушение мозгового кровообращения (преимущественно геморрагического типа развития), у 6 детей диагностирована тяжелая форма черепно-мозговой травмы (переломы свода и основания черепа, внутричерепное кровоизлияние, диффузный ушиб мозга и контузионный очаг и др). У 4 детей установлена тяжелая сочетанная черепно-мозговая травма. Всем детям проводился комплекс клинико-лабораторных и лечебно-диагностических исследований: оценка неврологического статуса и физического состояния пациента, биохимические и инструментальные исследования, что включало определение показателей гемодинамики, КОС и газов крови, SaO2, проведение нейросонографии, компьютерной томографии и рентгенографии. На основании данных исследований уточнен диагноз и определена лечебная тактика. В качестве противоотечной терапии назначался 0,1% раствор L-лизина эсцинат, который вводился 2 раза в сутки внутривенно через инфузомат или фракционно в дозах: детям до 1 года по 0,22 мг\кг, в возрасте от 1 до 5 лет- по 0,2-0,18 мг\кг, от 5 до 10 лет-0,15 мг\кг, до 14 лет- 0,12 мг\кг массы тела.

Результаты исследования

У всех детей при поступлении в клинику состояние оценено как крайне тяжелое, шоковое, чаще I-II степени. Один ребенок поступил в состоянии клинической смерти. У больных с черепно-мозговой травмой и ОНМК отмечалось нарушение сознания, что соответствовало по шкале Глазго до 10 баллов. Исследованиями у 40% больных установлено острое нарушение дыхания (2-3 степени) и кровообращения, нарушения метаболизма (метаболический или дыхательный ацидоз). В первые сутки наблюдения 9 детей переведены на аппаратную вентиляцию легких. Трое с черепно-мозговой травмой и двое детей с ОНМК подвергнуты к оперативным вмешательствам. На УЗИ и компьютерной томографии у всех детей прослеживалась картина отека головного мозга.

На фоне этиопатогенетической терапии назначались препараты обладающие нейропротекторным действием: Актовегин, Цераксон, дексаметазон в возрастных дозировках. Из диуретиков применяли лазикс, у 3 детей маннит по 0,25 мг\кг 2 раза в сутки. Данная схема терапии была одинаковой как для основной, так и контрольной группы детей с тяжелым поражением мозга. В основной группе (15 детей) назначался L-лизина

эсцинат, что позволило провести сравнительную оценку эффективности проводимых лечебных мероприятий. L-лизина эсцинат для лечения с пртивоотечной целью применяли в течение от 3 до 5 суток наблюдения.

Предварительные результаты наших клинических наблюдений показали, что более стабильное и эффективное действие препарата наблюдается при введении его инфузионно непрерывным способом через инфузомат. При фракционном введении нами у двух больных 6-7 летнего возраста выявлено снижение артериального давления, механизм которого остается неясным и продолжается его изучение. Побочных эффектов применения L-лизина эсцинат нами не отмечено.

Клинически в основной группе больных на фоне комплексной противоотечной терапии наблюдалось улучшение состояния, что проявлялось активацией и быстрым восстановлением нейрорефлекторной реакции. Поэтому дети на 1-2 дня раньше, чем в контрольной группе переведены на спонтанное дыхание и экстубированы. Отмечено также ускорение восстановления сознания, кашлевого рефлекса и дренажной функции бронхов. У детей новорожденных по данным нейросонографии происходило уменьшение перифокальной зоны отека в структуре мозга. Из числа наблюдавшихся детей умерли 2, один из них с ОНМК, множественной гематомой, другой- ребенок с тяжелой черепно-мозговой травмой, поступивший в состоянии клинической смерти (гипоксическое поражение мозга).

На основании проведенных наблюдений можно заключить, что L-лизина эсцинат оказывает положительный эффект при лечении детей с поражением центральной нервной системы, осложненное нарушением церебральной гемо-, ликвородинамики, развитием отека и набухания головного мозга. Результаты клинических исследований позволяют рекомендовать препарата L-лизина эсцинат использовать как компонент противоотечной терапии при лечении детей с черепно-мозговой травмой, острым нарушением мозгового кровообращения, постгипоксических состояний ЦНС.

назад