Эффективность противоотечной терапии при инсультах

Острые нарушения мозгового кровообращения (ОНМК) занимают второе место в списке ведущих причин смерти на земном шаре, уступая лишь заболеваниям сердца. Ежегодно от сердечно-сосудистых заболеваний в мире погибает около 16 млн человек, смерть 5,1 млн из них связана с инсультами. Количество больных в Казахстане, получающих пособие по инвалидности в связи с перенесенным инсультом, превышает 200 тысяч человек. Заболеваемость инсультом в различных регионах Казахстана составляет 250–370 случаев на 100 тыс. человек [1, 2].

Одним из факторов, определяющих течение ишемического или геморрагического инсульта, является отек мозга, выраженность которого напрямую зависит от размеров патологического очага. При этом развивающаяся гипоксия организма способствует нарушению проницаемости клеточной мембраны с изменениями в показателях постоянства внутренней среды. Внутри- и внеклеточный отек вызывает увеличение объема мозга и развитие внутричерепной гипертензии, течение которой во многом определяет клинический исход заболевания [3–5].

В свое время великий нейрохирург Н.Н. Бурденко считал, что ключ к жизни пациента находится в руках того врача, который умеет вести борьбу с отеком головного мозга. Эти высказывания великого ученого сохраняют свою значимость и по сей день. С ростом количества случаев поражения нервной системы частота летальных исходов не снижается, а инвалидизация с тяжелыми последствиями ОНМК увеличивается [6].

В настоящее время по показаниям применяются как хирургические, так и консервативные методы лечения отека мозга.

С развитием анестезиологии и реанимации применяется в основном консервативное лечение, которое проводится и у хирургических больных.

В клиническую практику внедряются новые достижения медицинской науки и технологии. При критических состояниях используются новые фармакологические препараты.

Традиционно с противоотечной целью на практике применяются давно известные препараты — ​осмодиуретики. Следует отметить, что диуретики не лишены недостатков и при необоснованном использовании могут быть причиной тяжелых повреждений клеточной структуры мозга, т.е. они не идеальны. На фоне коррекции метаболических нарушений и обеспечения адекватности гемодинамики в борьбе с отеком мозга проводится искусственная вентиляция легких (ИВЛ) в специально выбранных режимах, нейровегетативная блокада, краниоцеребральная гипотермия и т.д.

Несмотря на достигнутые успехи, проблема отека головного мозга при многих заболеваниях ЦНС, в том числе при ОНМК, остается актуальной. Некоторые вопросы требуют дальнейшего изучения и разработки организационно-методических, клинико-диагностических и патогенетически обоснованных подходов к лечению больных с поражением ЦНС.

Вышеизложенное является основанием для поиска новых методов диагностики, профилактики и эффективных способов лечения отека мозга у больных с поражением мозга. В литературе появились сообщения о применении L-лизина эсцината для лечения отека мозга [7, 8]. L-лизина эсцинат — ​препарат, синтезированный государственным научным центром лекарственных средств (ГНЦЛС) и выпускающийся АО «Галичфарм» (Львов). Он представляет собой водорастворимую соль сапонина каштана конского (эсцина) и аминокислоты L-лизина. Препарат быстро диссоциирует в крови на ионы лизина и эсцина. Основным действующим веществом, определяющим фармакологические свойства препарата, является β-эсцин. Экспериментально-клиническим исследованиям эффективности данного препарата посвящены работы многих исследователей. Возможность его применения в нейрохирургии впервые доказана экспериментально S. Gorini и R. Caponi (1967). T. Tzonos и Н. Riebeling (1968) подтвердили эффективность препарата при лечении отека мозга у больных с черепно-мозговой травмой, a M. Cerisoli — ​при отеке мозга ишемического генеза. В работах последних лет отмечено, что эффективность L-лизина эсцината проявляется в результате стабилизации сосудисто-тканевой проницаемости, улучшения тонуса микрососудов, венозного и лимфатического оттока. Доказано его антиагрегантное, гипогликемическое, противовоспалительное действие.

Целью настоящего исследования стало клиническое изучение эффективности L-лизина эсцината в остром периоде ОНМК.

Методы исследования

Исследование проводилось на базе инсультного центра Областного медицинского центра г. Караганды. Было обследовано 60 больных, включенных в исследование с 03.05.15 по 15.11.15 г. Все больные были разделены на основную и контрольную группы по 30 человек. При отборе больных соблюдались определенные требования по критериям включения.

Из методов исследования были применены клиническое, лабораторное и инструментальное обследования.

 

Клиническое обследование:

— опрос (жалобы — ​на каждом визите, анамнез — ​при скрининге);

— физикальное обследование и оценка витальных функций (АД, ЧСС, частота дыхательных движений, температура тела) — ​на каждом визите;

— оценка степени инвалидизации по шкале Рэнкина — ​ежедневно на протяжении первых 12 дней исследования и на последнем визите;

— оценка тяжести инсульта по шкале Национального института здоровья США (NIHSS) — ​на каждом визите.

Лабораторные исследования:

— развернутый общий анализ крови (эритроциты, гемоглобин, гематокрит, лейкоциты, тромбоциты, СОЭ) — ​при скрининге;

— общий анализ мочи (рН, белок, сахар, лейкоциты, эритроциты) — ​при скрининге;

— биохимический анализ крови (АЛТ, АСТ, глюкоза, мочевина, креатинин, общий билирубин, общий холестерин, натрий, калий, фибриноген, протромбиновое время) — ​при скрининге.

Инструментальные исследования:

— КТ или МРТ головного мозга — ​при скрининге;

— ЭКГ в 12 отведениях — ​при скрининге.

Пациентам основной группы на протяжении 12–14 суток назначали исследуемый препарат L-лизина эсцинат, раствор для инъекций, внутривенно капельно по 10 мл в разведении на 200 мл 0,9 % раствора натрия хлорида 2 раза в сутки. Скорость введения — ​40–60 капель в 1 минуту. Препарат вводился в одно и то же время суток (с максимальной выдержкой интервала в 12 часов).

Пациентам контрольной группы проводилось стандартное лечение, применение референтного препарата предусмотрено не было.

Были определены критерии оценки эффективности в исследовании:

— изменение выраженности неврологического дефицита по шкале NIHSS;

— динамика выраженности неврологического дефицита по Скандинавской шкале;

— динамика степени инвалидизации по шкале Бартел;

— динамика выраженности субъективных жалоб (головная боль, диплопия, системное головокружение, несистемное головокружение, тошнота и/или рвота, несостоятельность движений, слабость/онемение левых конечностей, слабость/онемение правых конечностей, нарушение речи, шаткость при ходьбе, общая слабость, снижение памяти). Выраженность указанных субъективных жалоб оценивалась при помощи вербальной аналоговой шкалы: 0 — ​жалоба отсутствует, 1 — ​слабо выражена, 2 — ​умеренно выражена, 3 — ​резко выражена.

Оценка безопасности лекарственного средства проводилась на основании жалоб пациента и объективных данных, полученных исследователем в процессе лечения. Учитывалась динамика лабораторных показателей, а также частота возникновения и характер побочных реакций.

Результаты исследования

1. Доказана превышающая эффективность терапии, включающей препарат L-лизина эсцинат, в остром периоде ишемического и геморрагического инсультов (ИИ, ГИ) по сравнению с базисной терапией.

2. По результатам анкетирования по Скандинавской шкале (СШ, max = 60 б.) у пациентов основной группы средний балл после применения комплексной терапии составил 45,90 ± 2,68, тогда как в контрольной группе — ​35,10 ± 0,49, что свидетельствует в пользу превышающей эффективности терапии, включающей L-лизина эсцинат (табл. 1).

3. Оценка двигательных расстройств и навыков самообслуживания по индексу Бартел (ИБ, max = 100 б.): в основной группе по результатам лечения средний балл составил 51,4 ± 5,6, в контрольной — ​34,47 ± 1,14, что свидетельствует в пользу превышающей эффективности терапии, включающей L-лизина эсцинат (табл. 1).

4. Обследование пациентов с использованием шкалы NIHSS (max = 69 б.): по завершении лечения средний балл уменьшился и составил в основной группе 7,4 ± 1,3, в контрольной — ​11,89 ± 0,38, что свидетельствует в пользу превышающей эффективности терапии, включающей L-лизина эсцинат (табл. 1).

Доля пациентов, у которых восстановились двигательные функции по Скандинавской шкале, в основной группе составляет 31,6 %, в то время как в контрольной — ​12 %. Данные различия статистически значимы (р < 0,001).

Доля пациентов, у которых восстановились двигательные функции и навыки самообслуживания по индексу Бартел, в основной группе составляет 34,2 %, в то время как в контрольной — ​14,2 %. Данные различия статистически значимы (р < 0,001).

Доля пациентов, у которых восстановились двигательные функции по шкале NIHSS, в основной группе составляет 8,62 %, в то время как в контрольной — ​3,3 %. Данные различия статистически значимы (р < 0,001).

При оценке по Скандинавской шкале динамики двигательных нарушений в процессе лечения у пациентов основной группы с ишемическим инсультом средний балл составил 44,1, с геморрагическим — ​52,8, по индексу Бартел с ишемическим инсультом — ​49,75, у пациентов с геморрагическим инсультом — ​58, по шкале NIHSS у пациентов с ИИ — ​7,8, с ГИ — ​6. Данные результаты исследования свидетельствуют о большей эффективности препарата L-лизина эсцинат в составе комплексной терапии у пациентов с геморрагическим инсультом.

Результаты оценки переносимости: серьезные ПЯ (побочные явления)/ПР (побочные реакции) не выявлены.

Выводы

1. Доказана превышающая эффективность терапии, включающей препарат L-лизина эсцинат, в остром периоде ишемического и геморрагического инсультов по сравнению с базисной терапией.

Так, доля пациентов, у которых восстановились двигательные функции по шкале NIHSS, в основной группе составляет 8,62 %, в то время как в контрольной — ​3,3 %. Данные различия статистически значимы (р < 0,001). По результатам завершения лечения средний балл уменьшился и составил в основной группе 7,4 ± 1,3, в контрольной — ​11,89 ± 0,38, что свидетельствует в пользу превышающей эффективности терапии, включающей L-лизина эсцинат.

2. Доля пациентов, у которых восстановились двигательные функции и навыки самообслуживания по индексу Бартел, в основной группе составляет 34,2 %, в то время как в контрольной — ​14,2 %. Данные различия статистически значимы (р < 0,001). В основной группе по результатам лечения средний балл составил 51,4 ± 5,6, в контрольной — ​34,47 ± 1,14, что свидетельствует в пользу превышающей эффективности терапии, включающей L-лизина эсцинат.

3. Доля пациентов, у которых восстановились двигательные функции по Скандинавской шкале, в основной группе составляет 31,6 %, в то время как в контрольной — ​12 %. Данные различия статистически значимы (р < 0,001). У пациентов основной группы средний балл после применения комплексной терапии составил 45,90 ± 2,68, тогда как в контрольной группе — ​35,10 ± 0,49, что свидетельствует в пользу превышающей эффективности терапии, включающей L-лизина эсцинат

4. При оценке динамики двигательных нарушений при ОНМК в процессе лечения у пациентов основной группы выявлена большая эффективность препарата L-лизина эсцинат в составе комплексной терапии у пациентов с геморрагическим инсультом.

Переносимость препарата была хорошей (95 %) или удовлетворительной (5 %), наблюдаемые ПР/ПЯ по степени тяжести классифицировались как легкие или средние, являлись предвиденными, несерьезными и не требовали отмены применяемого препарата.

Рекомендации

Рекомендовано применение препарата L-лизина эсцинат в составе комплексной терапии при лечении больных в остром и раннем восстановительном периодах острого нарушения мозгового кровообращения по ишемическому и геморрагическому типу.

Список литературы

1. Каменова С.У. Эпидемиология инсульта по Алмаатинской области // Вестник ЮГМА. — 2006. — № 5. — ​С. 48-50.

2. Абдрахманова М.Г. Принципы ранней реабилитации больных с инсультами // Медицина и экология. — 2010. — № 2. — ​С. 14-22.

3. Фейгин В., Виберс Д., Браун Р. Инсульт: Клиническое руководство. — ​СПб.: Диалект, 2005. — 607 с.

4. Яхно Н.Н., Захаров В.В., Локшина А.Б. и др. Деменции: Руководство для врачей. — ​М., 2010. — 272 с.

5. Duncan P.W., Zorowitz R., Bates B. et al. Management of Adult Stroke Rehabilitation Care: a clinical practice guideline // Stroke. — 2005. — № 36 (9). — ​Р. e100-43.

6. Cerebrovascular disease, cognitive impairment and dementia. Second edition. Edited by O’Brien J., Ames D., Gustafson L. et al. — ​London; New York: Martin Dunitz, 2004. — 408 p.

7. Ведение и оказание междисциплинарной помощи при лечении пациентов с острым ишемическим инсультом. Официальный научный отчет Американской ассоциации сердца // Приложение к журналу «Практична ангіологія». — 2009 (http://angio.health-ua.com/article/285.html).

8. Клинические исследования лекарств / Под ред. В.И. Мальцева, Т.К. Ефимцевой, Ю.Б. Белоусова, В.Н. Коваленко. — 2-е изд., перераб. и доп. — ​К.: МОРИОН, 2006. — 456 с.

назад